お支払い方法について
当クリニックでは、下記4種類でのお支払い方法をお選び頂けます。
カウンセリング料は現金払いのみとなります。
1.現金
現金でのお支払いは、一括払いのみとなります。
2.クレジットカード
各種クレジットカードがご利用いただけます。
VISA、MASTER、JCB、AMEX、DINERS
お支払い回数やご利用限度額などをご確認の上ご利用いただけますと、スムーズに手続きが可能です。
3.デビットカード
銀行や郵便局など金融機関のキャッシュカードでお支払いいただく方法です。デビット機能がついたカードでご利用でき、代金は金融機関の口座からお引き落としされます。預金残高を予めご確認の上ご利用いただけますと、スムーズに手続きが可能です。
4.医療ローン
医療ローンとは、クレジットカードを使わずに分割払いができる医療機関専用のローンです。ご予算に合わせて月々のお支払い額や回数を無理なく設定できますのでお気軽にご相談ください。もちろん秘密は厳守しますので、ご家族にも気付かれずにお申込みができます。学生（18歳以上・高校生不可）や専業主婦の方、年金受給者の方でもご利用いただけます。契約にはお申込み手続き（ローン審査）が必要です。
お申し込みに必要なもの
1.身分証明書
以下のいずれか1点をご用意ください。
運転免許証、パスポート、健康保険証
※住所がわかるもの。現在お住まいの住所と一致しているかをご確認ください。
※学生の方は学生証もご持参ください。
上記以外の場合
金融機関発行のクレジットカード、またはキャッシュカードいずれか2枚
2.銀行通帳（ゆうちょ銀行含む）
毎月のお支払いを引き落としさせていただく金融機関の口座番号を確認させていただきます。
3.銀行届出印鑑
未成年の方へのご案内
保護者承諾書をダウンロードおよびプリントアウトできない場合は、お手持ちの用紙に保護者の直筆で手術・治療を承諾している趣旨の文章をご記入いただき、お持ちください。
【記入例】
書類のタイトル『承諾書』
（治療を受ける方のご氏名）○○○○が
（手術・治療名）○○○○を受けることを承諾します。
書類作成日『●●●●年●月●日』
保護者氏名、印鑑
ご住所
お電話番号
クリニック内写真
Clinic
すべて柴田理事長・立山医師が診察・治療を行います。
川口駅直結で最高のアクセスです。
（川口駅東口2分）
〒332-0017 埼玉県川口市栄町3-14-3 小田倉ビル2階
tel0120-727-242
